文：于守濱（中醫學博士、美國加州執業中醫師）

問題被看見，從來不是改革發生的充分條件。

有人私下問過我：「你一個在美國執業的外人，憑什麼談台灣健保？」這個問題，我聽過不只一次。但也正因為是外人，我才聽得到那些在體制裡的人說不出口的話。基層中醫師在診間外能說的，大多是抱怨——診療時間太短、給付太低、衝量衝到身體出問題。但抱怨之後呢？房租下個月還是要繳，下一個病人已經在候診室等著了。

他們不是不知道問題在哪裡。他們只是沒空去想「30年後的制度」——因為眼前的帳單才是真實的。

這才是改革最難啟動的真正原因：不是沒人看見問題，而是看見問題的人，都被現實壓著，動不了。

診療時間被壓縮、高量門診成為常態、療效缺乏長期追蹤。健保資料裡看得到「治療」，卻看不到「好轉」。中醫師知道、公會知道、健保署知道、西醫體系其實也知道。

但問題被看見，從來不是改革發生的充分條件。制度改革最大的困難，往往不是沒人知道問題在哪裡，而是每個人都能在現狀裡，找到繼續維持下去的理由。高量診所有可預測的收入模式。公會需要維持內部平衡。健保署害怕不可控成本。西醫體系有既有市場。病人則早已習慣自由流動、快速方便的就醫方式。

當每個人的理性選擇都是「不動比較安全」，改革自然就會一再延後。這不是陰謀論，也不是誰特別壞。一套制度一旦形成，就會慢慢長出依附它生存的人。

制度問題最大的特徵，不是沒人知道，而是每個人都知道，但沒人想成為第一個承擔代價的人。

高量門診不是貪婪，而是一種生存模式

有人會問：「一天看60個、80個病人，難道不是中醫師自己選擇衝量嗎？」真正的問題是：在現行制度下，如果不衝量，很多診所根本活不下去。

現行健保給付，仍然是典型的論量計酬。看五分鐘和看十五分鐘，收入差距可能非常大。但診所的租金、人事、耗材與行政成本，都是固定的。結果就是：願意花更多時間看診的人，反而可能成為收入較低的人。

這不是道德問題，這是典型的制度激勵錯置。就像在一個只有衝量才能活下去的結構裡，回頭用道德標準批評中醫師「自願」衝量，說來並不公平。

當「衝量」變成唯一可預測的生存模式，整個系統自然會排斥任何降低量能的改革。因為只要診療時間拉長，收入立刻下降。對很多基層中醫師來說，現狀雖然不好，但至少還能活下去。改革的風險是未知的，而現狀是可以預測的——這本身就是維持現狀最強的理由。

公會不是不懂問題，而是很難主動打破平衡

有人會問：「既然問題這麼明顯，公會為什麼不推動改革？」因為公會首先是政治組織，其次才是改革組織。它必須同時照顧高量診所、年輕中醫師、地方派系、中小型診所、教學醫院與不同流派。任何改革，都一定有人得利、有人受損。論質計酬一旦真正落地，品質差異就會開始被制度看見，而這件事本身就具有政治風險。

對公會幹部而言，不作為是安全的。推動改革反而可能得罪一批會員。這不是保守，而是結構困境。

所以這個系列才提出「試點先行，而不是全面翻轉」。不是一次要求所有人改變，而是先讓願意嘗試的人開始。公會不需要全體表決支持改革，只需要不反對試點。

健保署真正害怕的，不是中醫，而是不可控的成本

有人會問：「健保署是不是就是不願意支持中醫？」從支付者角度來看，事情其實更現實。健保署真正擔心的，從來不是「針灸有沒有效」，而是：「花了錢之後，能不能證明整體支出下降？」

這是支付者邏輯的核心。單點療效從來不夠。真正重要的是，針灸介入之後，藥費有沒有下降？急診有沒有減少？住院有沒有降低？手術有沒有減少？整體醫療支出的改變，才是支付者真正在意的。如果這些問題無法回答，支付制度自然不敢大幅改變。

問題在於：沒有給付，就沒有動力做數據；沒有數據，又無法爭取新的給付。這是一個典型的制度死循環。

打破這個循環的唯一方法，不是等健保署給錢才做數據，而是做了數據再去說服健保署。當中醫界能夠拿出具體數字——在特定適應症中，有針灸介入的病人，後續的西醫門診、急診、手術和藥費都顯著降低——健保署的計算才會真正改變。這也是公開資料計畫的核心理由。

真正的競爭，早就不是「誰比較正統」

有人會問：「乾針是不是針灸？這個問題難道不重要？」

制度真正競爭的，其實早就不是名稱，而是：誰能建立數據？誰能建立流程？誰能接上保險？誰能進入大型醫療系統？

慢性疼痛、功能恢復、長期追蹤，這些本來就不是高度適合急性醫療模式的領域。中醫改革真正要建立的，是更清楚的功能分工：中醫負責非藥物、非手術的長期介入，西醫負責急重症與影像檢查。兩者互補，而非競爭。

但這個位置需要主動建立，不會自動保留。台灣西醫復健科已經在執行乾針治療。這個趨勢不會因為中醫沒有準備而停下來。問題從來不是「誰比較正統」，而是誰能更早完成制度化。這場競爭，其實已經開始了。

行政負擔不能變成填表運動

有人會問：「改革會不會增加行政負擔，讓中醫師更忙？」這是基層中醫師最真實的恐懼。一個連帳單都焦慮的中醫師，不可能在下班後還願意填一份療效追蹤表。如果數據採集依賴人工輸入，改革就注定失敗。

所以設計原則是：數據採集必須自動化。病人端App或候診平板自填，數據直接串接系統，不經過診所人力二次輸入。讓數據成為治療的自然副產品，而不是額外負擔。自動化同時減少人為偏差，提高數據純度。

病人不會被綁定，但可以被誘因引導

有人會問：「病人會願意登記基層中醫師嗎？台灣病人不是習慣自由就醫嗎？」台灣病人長期習慣自由就醫——隨時可以換醫院、換中醫師，無需任何轉診程序。任何要求病人「登記」或「綁定」的制度，都會被解讀為限制自由。病人沒有錯，這是制度給他們的長期訓練。

所以設計原則是「自願、有誘因、不強制」。登記基層中醫師的病人，享有更低的部分負擔、更優先的預約權、連續性療效追蹤服務。不登記的人維持現狀。

不需要說服任何人，只需要調整價格信號。不需要百分之百的病人參與，只要有兩、三成願意登記，就足以建立穩定的數據樣本。剩下的人，會在看到別人「掛號更快、負擔更低」之後，慢慢跟上來。

提防假性支持：改革最怕的不是公開反對者

改革推動的過程中，有一個更微妙的風險需要正視：假性支持。

有人會問：「怎麼辨認假性支持？」識別方法不是看誰在媒體上說了什麼，而是看改革議案是否真正進入了決策程序——有沒有被排入議程？有沒有進行投票？投票結果如何？

第一種假性支持，往往來自職業組織本身。公開支持改革沒有成本，但在關鍵議案投票時選擇缺席或棄權，才是真正考驗的時刻。

第二種假性支持，來自跨專業協作中的資訊不對等。西醫夥伴願意收中醫轉診的病人，但不願回傳任何診斷資訊。中醫變成單向導流，病人送出去就再也回不來。這不是惡意，而是系統沒有被設計成要回傳。

第三種假性支持，甚至可能來自制度本身。試點成功了，數據漂亮了，然後點值調降、給付縮減。制度用一種沒有惡意的方式懲罰了成功。

改革最怕的，不是公開的反對者，而是那些假裝支持、最後讓改革走樣的人。

美國的教訓：骨傷科立法為什麼失敗

台灣現在的困境，美國針灸界在更早之前走過一次。從1990年代開始，加州針灸師推動「骨科針灸」專科認證，試圖在慢性疼痛市場建立制度性的競爭優勢。這場努力拖延多年，最終於2011年正式失敗。原因有三：

第一，內部分裂

不同流派對定義和培訓標準無法達成共識，改革還沒面對外部對手，內部就先出現裂痕。

第二，缺乏數據

推動立法時，針灸界無法回答支付者最在意的問題：針灸介入之後，整體醫療支出有沒有下降？沒有這個答案，任何立法主張都站不住腳。

第三，策略失誤

遊說資源集中在立法場域，而不是先建立實證數據基礎和跨界聯盟。這場失敗的代價很大。乾針在美國乘虛而入。物理治療師用更簡單的語言、更短的培訓時數、更強的保險接口，拿走了骨傷科針灸本可以佔據的市場。

台灣和當年美國有一個根本不同：健保資料庫。過去台灣用健保資料做的大多是回溯性學術分析，而不是系統性地回答「針灸省了多少錢」這個制度問題。公開資料計畫，就是要把這個工具從學術用途轉向制度用途——不是做研究，而是建立體制。

為什麼現在是一個可能的窗口

有人會問：「過去30年都沒有發生，為什麼現在有可能？」幾個條件正在同時成熟。

健保正在討論論質計酬的方向，政策討論已經在進行中。長照3.0政策框架裡，有中醫納入長期照護的討論空間。而乾針議題持續發酵：如果台灣物理治療師公會開始討論類似立法，中醫界將面臨一個需要提前準備的公開辯論機會。這個壓力，比任何政策文件都更真實。

過去30年，健保總額每年協商，中醫總是處於被動接受分配的位置。下一次總額協商時，如果中醫界能拿出自己的療效數據與成本效益分析，談判的姿態會完全不同，但窗口不會永遠存在。如果中醫界始終停留在無法量化、無法追蹤、無法比較的狀態，在疼痛與功能恢復市場裡被重新定義，只是時間問題。

結語：改革最大的敵人，是「還過得去」

很多制度不是因為完美而存在，而是因為：雖然不好，但大部分人還能勉強活下去。這種「還過得去」的狀態，往往比真正的危機更難改革。危機會逼人改變。溫水只會讓人繼續等待。

改革的設計必須讓第一步的成本盡可能低——從自願參與的試點開始，不是全面強制；從單一病種的數據收集開始，不是整套制度的一次翻轉；從教學醫院的小規模實驗開始，讓願意嘗試的人先走，不強迫所有診所同步轉型。試點失敗，責任由發起團隊承擔；試點成功，經驗可以複製。這不是賭博，而是可逆的實驗。

那些現在被帳單壓著、沒空抬頭的基層中醫師，才是這場改革最終要保護的人。不是要他們犧牲，而是要讓制度停止強迫他們在品質與生存之間二選一。

如果你是中醫師，而且認同這個方向——你可以從今天開始，記錄三個月的臨床資料。不必複雜。一個病種就好，腰痛或肩頸痛都可以。不需要等健保署，不需要等公會。資料先在你手上。當夠多的人有了夠多的資料，制度就沒有理由繼續說「沒有證據」。

這不是學術研究，這是體制的預備動作。

參考資料

  • 衛生福利部中央健康保險署，《全民健康保險統計年報》，2024年。
  • Tsai ST et al. "Acupuncture reduced the medical expenditure in migraine patients." Medicine. 2020;99(32).
  • Liao CC et al. "Long-Term Effect of Acupuncture on the Medical Expenditure and Risk of Depression and Anxiety in Migraine Patients." Frontiers in Neurology. 2020;11:321.

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責任編輯：鍾宇筑
核稿編輯：翁世航