La structure du psychotique et le processus pathologique  [1]

 

                 Paul WIENER                                            

             

 

Dans ce travail la psychose est confront�e aux probl�mes de l'invariance qui contribue � fonder le concept de la structure et du r��quilibrage, au sens de Piaget, ces notions permettant de donner un sens � la relation de l'�conomique et de la dynamique, enfin � celui de la d�sorganisation qui marque les limites de la structure.

 

Structure

En psychopathologie, comme en psychologie, on ne peut parler de la structure d'un sujet que dans la mesure o� l'individu a r�ussi � se constituer en totalit� au sens de la th�orie de la forme. La structure est la structure personnelle du sujet, et non celle de sa pathologie. L'examen clinique permet d'en prendre connaissance. Pour �tre pr�cis on devrait dire non pas "structure n�vrotique" ou "structure psychotique" mais "structure du sujet n�vrotique" ou "structure du sujet psychotique". Les expressions "structure n�vrotique" et "structure psychotique", expriment en raccourci le fait que la structure personnelle du sujet subit les contraintes d'une certaine insuffisance de son organisation psychique; de l'insuffisance organis�e qu'est une structure pathologique. On ne peut donc parler de structure pathologique que dans la mesure o� le sujet arrive, malgr� tout, � se faire exister, � faire exister une structure, sa structure personnelle. Sinon, on observe des ph�nom�nes pathologiques chez un inorganis�, comme dans certaines psychoses infantiles devenues adultes.

 

On admet que des rapports � peu pr�s d�finitifs s'�tablissent t�t entre l'�tre humain et son inconscient; entre les protagonistes de base de la premi�re topique, essentiellement l'Inconscient et le Conscient. Tr�s t�t se constitue ainsi comme un champ de force, o� les actants sont l'�quipement, les possibilit�s r�alis�es du nouveau-n� et les capacit�s dynamiques, adaptatives, de la m�re � accomplir sa t�che. Le champ, d'abord dyadique, ensuite int�rioris�, engage et maintient par une pression hom�orh�tique permanente l'�volution dans son lit, normal ou pathologique.

                              

L'invariant de l'�volution normale est sa tendance � r�tablir l'�quilibre perturb� � tous les stades de l'�volution par une r��quilibration majorante. Cette capacit� caract�rise la structure normale. Les �quilibres r�alis�s sont donc dynamiques et stables. L'invariant de la structure pathologique est son incapacit� � r�tablir l'�quilibre perturb� autrement que par voie r�gressive. La pathologie tend donc � entraver les m�canismes m�mes du progr�s, la d�s�quilibration �volutive, le r�tablissement de l'�quilibre � un niveau sup�rieur, et elle substitue � la r��quilibration majorante la r��quilibration r�gressive. Les �tats d'�quilibre r�alis�s par les structures pathologiques sont instables et souvent statiques.

 

On peut actuellement d�nombrer quatre facteurs de pression hom�orh�tique pathologique dans l'ontogen�se de la psychose. La manipulation antiphysiologique de la satisfaction hallucinatoire des d�sirs; plus tard la menace de l'envahissement pulsionnel; les tendances fusionnelles et l'organisation paradoxale des communications.

 

La manipulation antiphysiologique de la satisfaction hallucinatoire des d�sirs.

Elle est vraisemblablement le produit de la carence maternelle. L'exp�rience de satisfaction ne se constitue pas, ou elle ne remplit pas son r�le d'organisateur. Rapidement une pr�f�rence active sera donn�e � la satisfaction hallucinatoire qui prend potentiellement, ou r�ellement un r�le pr�pond�rant dans l'�conomie psychique. Il en r�sulte que les �tayages des fonctions psychologiques sur les fonctions physiologiques, qui doivent s'organiser au cours du premier d�veloppement, pr�cis�ment � travers des exp�riences de satisfaction, ne se r�alisent pas. Ainsi se cr�ent de v�ritables impasses fonctionnelles. Les fonctions port�es manquantes sont remplac�es dans l'�conomie psychique par la satisfaction hallucinatoire des d�sirs. Dans les cas extr�me comme dans l'autisme infantile pr�coce, celle ci peut devenir pratiquement permanente.

 

L'�conomie psychique, bas�e sur la satisfaction hallucinatoire des d�sirs, tend � r�aliser le"Moi plaisir purifi�" de Sigmund Freud. Seule une structure psychotique fonctionnant sur ce mod�le est en �tat d'�quilibre �conomique et dynamique stable. Cet un �tat hautement pathologique. Le "Moi plaisir purifi� constitue l'unique mode de fonctionnement r�gressif, servant de plancher au cours de d�sorganisation du psychotique. Il peut se constituer de mani�re plus ou moins �volu�e. Nous trouvons, aux deux extr�mes de l'�volution, l'autisme infantile et la paraphr�nie. Monter et maintenir une �conomie psychique, selon le principe du "Moi plaisir purifi�" n'est pas ais�. Nous ne devons pas nous �tonner que la plupart des structures psychotiques se trouvent g�n�ralement en �quilibre instable.

 

La menace de l'envahissement pulsionnel

En l'absence de pare-excitations efficaces et de retards apport�s � la satisfaction de ses besoins, le nouveau-n� est facilement envahi par ses �motions. Ces envahissements se fixent chez l'autiste et chez le symbiotique sous forme de col�res clastiques. L'envahissement pulsionnel, temporaire dans les psychoses aigu�s, permanent dans la schizophr�nie, appara�t comme une r�gression formelle massive aux envahissements �motionnels archa�ques. Il a pour r�sultat direct l'abolition fonctionnelle de l'organisation psychique, en particulier topique. L'envahissement �motionnel et pulsionnel est utilis� comme d�fense contre l'int�riorisation des contraintes impos�es par les structures temporo-spatiales de base de notre monde. Je vois l� les origines de l'aptitude au d�lire des psychotiques, les racines de leurs capacit�s de d�ni de la r�alit�

 

Les tendances fusionnelles des psychotiques sont bien connues. Margaret Mahler les �voque pour �noncer sa th�orie symbiotique de la psychose. Ses tendances fusionnelles incluent irr�m�diablement le futur psychotique dans la relation duelle et elles rendent impossible la triangulation. Bien entendu, le futur psychotique ne rencontre la symbiose qu'au bout d'un certain parcours. Pour que la dynamique fusionnelle se manifeste, la dimension relationnelle doit se constituer.

 

La communication paradoxale.

Est-ce que la communication paradoxale contraignante exerce vraiment la pression hom�orh�tique majeure point�e par les th�oriciens de la communication de Palo Alto? Je crois que Didier Anzieu et Racamier ont raison d'avaliser l'impact de la communication paradoxale contraignante sur la gen�se de la psychose et sp�cialement sur celle de la schizophr�nie. Chacun peut �noncer sa formulation du paradoxe de la schizophr�nie. La mienne serait : Il faut mourir pour vivre. Traduisons : se dissocier pour exister.

 

Les fixations primaires pathologiques, par exemple les autistes, ont jou� t�t leur destin. Suivons, de pr�f�rence, le chemin de ceux qui ont r�ussi � se maintenir pendant quelque temps sur la voie du d�veloppement normal, du moins d'un point de vue fonctionnel malgr� la pression des facteurs expos�s ci-dessus et qui ont pu ainsi, se doter tant bien que mal d'une structure psychique.

 

Dans les cas favorables il s'agit de structure psychique en apparence normale, car les deux topiques sont agenc�es et les fonctions assur�es. Mais ce sont des structures psychotiques, car les tendances fusionnelles et la menace permanente de l'envahissement pulsionnel maintiennent l'�conomie sous l'emprise de la satisfaction hallucinatoire des d�sirs. Ainsi, du point de vue �conomique, l'ensemble de la vie psychique s'ordonne autour de la poursuite insatiable d'un bonheur inaccessible, celui tir� autrefois de la satisfaction hallucinatoire des d�sirs. On peut l'appeler la qu�te psychotique du bonheur, la qu�te du Graal des psychotiques. L'aspiration au bonheur absolu, l'impact irr�sistible de la libido agissant comme facteur invariant de d�s�quilibre caract�risent la structure psychotique.

 

Le processus psychotique

Comment pr�senter la pathologie en fonction de la structure psychotique? Pour montrer la relation � la structure, pour rappeler que la psychose est une transformation de la structure, qui reste psychotique � travers de ses avatars, je reconnais les diff�rentes vari�t�s de cette pathologie comme des d�sorganisations et des r�organisations. Les unes et les autres d�butent par une d�compensation et peuvent se qualifier de processus.

 

La d�compensation de la structure psychotique survient, comme celle des autres structures, pour des raisons �conomiques : insuffisance des satisfactions; une perte d'objet, r�elle ou fantasmatique, peut servir de circonstance d�clenchante. La pouss�e pulsionnelle fournit l'�nergie et r�alise l'envahissement.

 

Du point de vue topique la possibilit� m�me de l'envahissement pulsionnel est le r�sultat de la perm�abilit� du pr�conscient. Le flux entre inconscient et conscient enfle bien plus ais�ment chez les sujets de structure psychotique que chez les autres. Cette particularit� de l'organisation topique traduit les insuffisances de l'int�riorisation des param�tres du r�el invoqu�es plus haut. L'envahissement se produit en g�n�ral quand l'�conomie ne peut plus obtenir les satisfactions minimums dont le sujet a besoin. La satisfaction r�elle n�cessite l'objet r�el mais de tels objets ne sont pas utilisables pour les besoins de l'�conomie psychique du sujet psychotique en raison de l'�tayage d�fectueux de ses fonctions psychologiques sur les fonctions physiologiques. En l'absence du vrai appara�t le faux objet, qui n'est pas encore l'objet d�lirant et qui a toutes les caract�ristiques d'un objet r�el. J'ai parl� � ce sujet de v�cu psychotique d'initiation. Il s'agit d'une hallucination, souvent d'apparence anodine, mais qui prend une grande importance �conomique. Elle ouvre la voie � l'envahissement. L'envahissement pulsionnel r�alis�, la t�che de ce qui subsiste de l'appareil psychique consiste dans la ma�trise des pulsions envahissantes et leur r�duction � un foyer de satisfaction hallucinatoire des d�sirs.

 

Le processus est une tentative de r��quilibrage de la structure psychique, d�s�quilibr�e par des mouvements de d�sorganisation et de r�organisation �conomiques, dynamiques, et topiques, � finalit� essentiellement �conomique. Un nouvel �quilibre, en g�n�ral, n'est atteint que par voie r�gressive. Le nouvel �tat peut para�tre � l'observateur de plus bas niveau que l'ancien. Cependant, dans tous les cas, il est davantage rentable pour le sujet du point de vue �conomique que le pr�c�dent. Certains tableaux pathologiques apparaissent ainsi non pas comme des structures, mais comme le r�sultat d'un processus; tel est le cas, par exemple, de la schizophr�nie; ce qui explique l'instabilit� des r�gressions dans cette affection. L'abolition de la vie psychique, la d�mence schizophr�nique, constituent le seul v�ritable plancher r�gressif de la schizophr�nie.

 

La d�sorganisation et la r�organisation

La d�sorganisation progressive de P. Marty, c'est-�-dire une d�sorganisation sans plancher r�gressif pour l'arr�ter, peut se voir dans les psychoses. Il vaut mieux parler dans ce cas non pas de d�sorganisation progressive psychotique comme on peut le faire � propos de la schizophr�nie, mais de d�sorganisation progressive chez un psychotique. Le processus psychotique, c'est-�-dire processus � l'envahissement pulsionnel et �ventuellement avec dissociation ou surorganisation d�fensive pr�ventive, se trouve comme encadr� dans l'histoire du sujet par les d�fenses courantes d'un c�t�, par la d�sorganisation progressive de l'autre. Une structure psychotique engag�e dans une d�sorganisation progressive cesse d'exister en disparaissant en tant que structure.

 

Pour comparer structures et processus je fais appel � la notion de mentalisation et ses corollaires utilis�s volontiers par P. Marty. Structure et processus se distinguent bien chez les sujets mentalis�s. On s�pare facilement �tat morbide et pr�morbide chez un paraphr�ne. La distinction entre les deux s'�mousse chez les sujets dont la modalit� principale d'�laboration est l'acting, � les d�s�quilibr�s mentaux � et s'efface presque chez les caract�riels. Par exemple dans la parano�a, la diff�rence entre structure pathologique et processus devient souvent quantitative. L'utilisation de la caract�rologie de Marty offre une solution simple au probl�me des �tats limites, diff�rente de celle, plus �labor�e, pr�conis�e par Bergeret. Toutefois elle a l'inconv�nient de masquer partiellement l'�cart � la normale, de ne pas souligner suffisamment le manque de structuration de certains de ces sujets.

 

Si la plupart des tableaux cliniques observ�s dans la psychose paraissent relever du processus, actif ou r�siduel � ce qui revient � dire que je ne reconnais qu'une seule structure psychotique, il n'en va pas de m�me dans l'autre grande structure, la n�vrose. La structure n�vrotique dispose, bien entendu, de plus larges possibilit�s d'organisation que la structure psychotique. Appuy�es sur les fondations d'une structure commune, je vois, entre n�vroses hyst�riques et obsessionnelles, des diff�rences, non pas de structure, mais simplement d'organisation, donc moins immuables. Cependant la distinction entre structure de base et d'organisation, plus superficielle, n'est qu'une affaire de convention. Les processus se d�clenchent dans les organisations et la structure n�vrotiques, comme chez les psychotiques : pour des raisons �conomiques.

 

La d�compensation est suivie de mouvements de d�sorganisation, plus profonds chez les psychotiques que chez les n�vros�s. Avant de mordre sur la structure de la personnalit� proprement dite, ils portent sur la conscience du v�cu � troubles du champ de la conscience, de l'orientation temporo-spatiale et de la perception �, et sur la conscience de soi � troubles de l'affectivit� de base, de l'activit� synth�tique de base. Un mouvement de d�sorganisation est suivi par un mouvement de r�organisation. De nombreuses vagues de d�sorganisation et de r�organisation d�ferlent au cours d'une psychose aigu�, ou au d�but d'une psychose chronique, avant que les transformations structurelles ne se stabilisent, provisoirement, dans un �tat de d�sorganisation, ou plus durablement, dans un �tat de r�organisation. Au creux de la vague se niche un moment ce "Moi plaisir purifi�" qui stabilise �conomiquement les psychotiques les plus inadapt�s.

 

L'�tat de d�sorganisation, adynamique, sans �volution franche vers une d�sorganisation progressive ou vers une r�organisation, par contre, n'apporte pas le bonheur psychotique, mais rien que souffrance et marasme. De nos jours on l'entretien souvent artificiellement � coups de m�dicaments. Ces derniers pr�viennent la d�sorganisation progressive, mais ne suffisent pas pour obtenir la r�organisation. C'est que le flux entre inconscient et conscient est difficile � r�guler. Soit qu'on le coupe par un surdosage, et le pr�conscient dispara�t avec la communication entre l'inconscient et conscient, soit qu'il est trop abondant et l'envahissement pulsionnel emporte tout fonctionnement structur�.

 

 Pour sortir de l'�tat de d�sorganisation, l'effort portant sur les aspects dynamiques du processus est payant si le sujet est suffisamment mentalis� et pas trop dissoci�, tels chez les paraphr�nes. D'autres, les schizophr�nes, ne peuvent compter pour se r�organiser que sur l'am�lioration extrins�que des conditions de fonctionnement qui sont faites � leur �conomie psychique. Leur dynamique paradoxale traduit la dynamique du Moi dissoci�, mais ne peut en r�tablir l'unit�. La r�organisation, au maximum, r�tablit le statu quo ante. Ce n'est qu'au cours d'une psychoth�rapie r�ussie qu'on peut esp�rer mieux.

 

Le processus pathologique n'est pas la seule m�thode de r��quilibrage de la structure psychotique. Par exemple un d�s�quilibre topique permanent, un flux pulsionnel trop copieux peut �tre compens�. Je pense � ces psychotiques de structure dynamique, sportifs, hommes politiques, mystiques, artistes,  qui dissipent leur surplus pulsionnel dans des activit�s d�bordantes, mais pas du tout d�sordonn�es, qui �puiseraient rapidement un autre.

 

En clinique, le praticien soucieux de crit�res structuraux et processuels cherche � d�celer le processus actif et � en pr�ciser la nature. Distinguer entre d�sorganisation et r�organisation en cours est primordial. La d�sorganisation demande dans tous les cas l'intervention th�rapeutique. La r�organisation exige un bilan �conomique. Si les co�ts pour l'individu ou la collectivit� sont supportables et les investissements rentables, on est tenu au respect de l'acquis, m�me pathologique. Il vaut mieux s'abstenir que nuire. Chez les psychotiques de structure en difficult�s sans �tre engag�s dans un processus, qu'on identifie au contact et au rapprocher, on aide � am�nager la situation existentielle et on cherche � favoriser les investissements rentables. Une indication de psychoth�rapie peut y trouver sa place. L'appel aux notions de structure et de processus oriente ainsi efficacement la conduite des premiers entretiens.