Cancro de páncreas

Cancro de páncreas
Aviso médico. Atención! Wikipedia non dá consellos médicos. Se cre que pode requirir tratamento, consúltello ao médico.
Instancia de clase de doenza  Subclase de cancro das glândulas endócrinas (pt) cancro do sistema gastro-intestinal (pt) tumor do pâncreas (pt) doenza pancreática doenza
Características
Especialidade médica oncoloxía gastroenteroloxía
Síntomas dor abdominal anorexia pancreatite aguda ictericia sinal de Trousseau de malignidade (pt)
Localización anatómica páncreas
Exames médicos ecografía biopsia análise de sangue tomografía computadorizada Tomografía por emisión de positróns
Fármacos para tratamento Octreotida (pt) α-streptozocin (en) doxorubicin hydrochloride (en) sunitinib (pt) sucrosofate Fluorouracilo irinotecano (pt) ifosfamida (pt) Docetaxel Tamoxifeno erlotinibe (pt)
Códigos e identificadores Freebase /m/01_qc_ Thesaurus do NCI C3305 CIAP-2 D76 DiseasesDB 9510 CIE-11 542147910 CIE-10 C25.0 OMIM 260350 MedlinePlus 000236 eMedicine 280605 OpenAlex C2909925829, C3020076753, C2992026798 e C2780210213 KEGG H00019
Wikidata C:Commons

O cancro de páncreas é un cancro que xorde no páncreas.

É unha das neoplasias máis agresivas pola súa rápida difusión, a falta de síntomas específicos nas fases iniciais e o seu diagnóstico tardío. No momento do diagnóstico, os pacientes adoitan presentar a doenza localmente avanzada ou mesmo metastática, o que impide a cirurxía curativa. Nos últimos anos estudáronse novas técnicas para contribuír á detección precoz do cancro de páncreas.

Aínda que é o décimo tumor máis frecuente nos países industrializados, pois só representa entre o 2 % e o 3 % de todos os tumores sólidos, constitúe a cuarta causa de morte por cancro. Prevese que en 2030 a súa incidencia aumente un 50 %, converténdose na segunda causa de morte por cancro e causando máis falecementos ca o cancro de próstata, o cancro colorrectal ou o cancro de mama.

Por este motivo, nos últimos anos producíronse avances importantes, aínda que limitados, contra a doenza, como novos esquemas de quimioterapia máis efectivos, métodos de diagnóstico máis precoces, o desenvolvemento de fármacos e moléculas específicas, e avances na cirurxía curativa. Mesmo se está a demostrar a eficacia da inmunoterapia. Todo isto está a producir unha mellora progresiva da supervivencia con respecto á década anterior.

Historia

En 1761, Giovanni Battista Morgagni (1682-1771) publicou De sedibus et causis morborum per anatomen indagatis (As bases e causas das doenzas investigadas a través da anatomía), obra na que expuxo numerosos casos de escirros pancreáticos, áreas de consistencia aumentada deste órgano que moitos consideran a primeira descrición do adenocarcinoma ductal do páncreas. En 1858 Jacob Da Costa publicou 37 casos, incluída a primeira descrición microscópica.

En 1882, Friedrich Trendelenburg (1844-1924) realizou a primeira pancreatectomía dun tumor que, nese caso, afectaba a cola do páncreas. Giuseppe Ruggi realizou en 1889 unha enucleación dunha lesión da cabeza do páncreas e Domenico Biondi, en 1894, unha resección parcial da cabeza pancreática conservando o duodeno. A primeira pancreatoduodenectomía foi realizada por Alessandro Codivilla en 1898 nun tumor pancreático adherido ao duodeno, intervención que incluíu ademais unha resección en bloque do estómago distal e do colédoco distal. O tránsito foi reconstruído mediante unha gastroxexunostomía en Y de Roux, descrita un ano antes, e unha colecistoxexunostomía. Non se describiu o tratamento do muñón pancreático, que probablemente foi ligado. O paciente evolucionou cun fluxo seroso continuo a través da ferida operatoria, probablemente debido a unha fístula pancreática, e faleceu ás tres semanas. Ese mesmo ano, William Stewart Halsted realizou a primeira resección exitosa dun cancro periampular mediante unha abordaxe transduodenal cunha resección en cuña.

En 1909, Walter Kausch realizou a primeira pancreatoduodenectomía parcial exitosa mediante un procedemento en dous tempos que incluía unha pancreatoxexunostomía. En 1940 Allen O. Whipple realizou a primeira pancreatoduodenectomía nun só tempo nunha paciente cun tumor da cabeza do páncreas, que sobreviviu nove anos.

Clasificación

Máis do 90 % dos tumores pancreáticos corresponden ao adenocarcinoma ductal de páncreas (ADP), que é moi agresivo e presenta un prognóstico moi desfavorable. O resto das neoplasias pancreáticas son fundamentalmente o adenocarcinoma acinar, os tumores neuroendócrinos pancreáticos como o insulinoma, as neoplasias quísticas do páncreas, o carcinoma pseudopapilar e o pancreatoblastoma, que teñen un diagnóstico e un tratamento diferentes e, polo xeral, un mellor prognóstico.

Estadios

A doenza agrúpase, segundo o seu desenvolvemento, nos seguintes estadios:

• Estadio I: o tumor está limitado ao páncreas e ten un tamaño igual ou inferior a 2 cm.
• Estadio II: o tumor está limitado ao páncreas e ten un tamaño superior a 2 cm.
• Estadio III: o tumor esténdese fóra do páncreas, mais sen invadir o tronco celíaco nin os vasos sanguíneos mesentéricos superiores.
• Estadio IV: o tumor é inoperable, pois invade o tronco celíaco ou os vasos mesentéricos superiores.

Epidemioloxía

A prevalencia anual mundial do cancro de páncreas é dunhas 8 persoas por cada 100 000 habitantes. As taxas de incidencia varían entre os diferentes países, con diferenzas de aproximadamente cinco a sete veces entre aqueles coa incidencia máis baixa e os que presentan a máis alta. As taxas comunicadas nos países africanos son inferiores debido á escaseza de datos. Realizáronse estudos para determinar os factores ambientais que poderían explicar esta variación. Ademais das diferenzas específicas de cada país, existen diferenzas xeográficas e rexionais sutís. Os países situados na liña ecuatorial ou preto dela presentan as taxas máis baixas.

No ano 2000, a incidencia mundial foi de 217 000 novos casos, cunha mortalidade de 213 000 persoas. En 2008 estimáronse 279 000 novos diagnósticos de cancro de páncreas en todo o mundo, o que representaba o 2,2 % de todos os novos casos de cancro. En 2010, arredor de 43 000 persoas foron diagnosticadas de cancro de páncreas nos Estados Unidos.

O adenocarcinoma de páncreas (ADP) é o segundo tumor maligno gastrointestinal máis frecuente. Representa a cuarta causa de morte por cancro en persoas adultas, cunha incidencia que aumenta a partir dos 45 anos. É máis frecuente nos homes ca nas mulleres, cunha proporción de 1,3:1. En canto á raza, a súa prevalencia é superior nas persoas negras. Trátase dun dos cancros humanos máis letais e dun dos máis difíciles de tratar.

Etioloxía

Aínda se descoñecen a etioloxía e o mecanismo da carcinoxénese pancreática. O proceso iniciaríase por unha alteración das células dos condutos pancreáticos. Os carcinóxenos alcanzaríanas, provocando a súa transformación maligna por tres posibles vías de acceso: refluxo biliar, refluxo duodenal ou vía sanguínea.

Factores de risco

Os seguintes son os principais factores de risco coñecidos do cancro de páncreas, aínda que en moitos casos a persoa afectada desenvolve a doenza sen estar nin ter estado exposta a ningún deles, polo que aínda se require máis investigación para estudar en profundidade a orixe deste tumor.

Tabaco

Sospéitase que o tabaco causa entre o 20 % e o 30 % dos casos. Outras estimacións sitúan estas cifras no 27 % nos homes e no 11 % nas mulleres. O risco das persoas consumidoras de tabaco aumenta nun 75 % con respecto ao das non consumidoras e mantense elevado durante un mínimo de dez anos tras abandonar o hábito. O tempo de exposición contribúe a aumentar as probabilidades de desenvolver un cancro de páncreas. Os carcinóxenos do tabaco chegarían ao páncreas por refluxo biliar cara aos condutos pancreáticos.

A relación entre tabaco e cancro de páncreas non é tan firme como no caso do cancro de pulmón, cun risco atribuíble ao tabaco do 85 % nos homes e do 46 % nas mulleres, ou do cancro de larinxe, cun 67 % nos homes e un 28 % nas mulleres, aínda que o cancro de páncreas é un cancro dependente do tabaco.

Os carcinóxenos inhalados co fume do tabaco pasan ao torrente sanguíneo e posteriormente ao páncreas a través do propio sangue ou da bile, segregada previamente polo fígado para contribuír á dixestión.

Dieta e obesidade

O cancro de páncreas é máis frecuente nas poboacións cunha dieta caracterizada por un alto contido en azucres refinados, graxas e proteínas de orixe animal. Os estudos de casos e controis confirmaron a relación entre este tipo de dieta e a doenza, especialmente co exceso na inxestión de azucre. Ademais, as graxas facilitan a acción de certos carcinóxenos, como a aflatoxina e a nitrosamina.

O baixo consumo de froitas e verduras e o elevado consumo calórico identificáronse como factores que aumentan o risco de padecer cancro de páncreas. Outros estudos non atoparon unha relación entre unha maior inxestión de froitas e verduras e a diminución do risco de desenvolver cancro de páncreas. Con respecto ás vitaminas, pénsase que as vitaminas A e C actuarían como substancias protectoras, como acontece noutros tumores dixestivos.

Por outra banda, o sobrepeso e a obesidade clasificáronse como factores de risco de padecer cancro pancreático. As persoas con obesidade teñen un 20 % máis de probabilidades de desenvolver cancro de páncreas con respecto ás persoas que non a padecen. Mesmo en persoas sen sobrepeso, a acumulación de graxa arredor da zona lumbar determinouse como un factor de risco neste tipo de cancro.

Tamén se estudou a relación entre o consumo excesivo de café e o risco de contraer este cancro, con resultados non concluíntes.

Idade e sexo

O cancro de páncreas considérase un cancro de aparición tardía, cunha maior incidencia no sexo masculino. A idade media no momento do diagnóstico é de 71 anos e dous terzos das persoas que padecen este tipo de cancro teñen máis de 65 anos. Polo tanto, a idade pode considerarse un factor de risco para padecer cancro de páncreas.

Os homes teñen un 30 % máis de probabilidades de padecer este cancro ca as mulleres. Considérase que esta maior incidencia nos homes se debe principalmente a factores culturais do pasado, como a maior prevalencia de homes fumadores. A progresiva aproximación dos comportamentos sociais entre homes e mulleres, especialmente no consumo de tabaco, fixo que nos últimos anos diminuísen as diferenzas entre ambos os sexos.

Diabetes mellitus e pancreatite crónica

Os estudos epidemiolóxicos mostran unha asociación clara entre a diabetes mellitus e o desenvolvemento de adenocarcinoma ductal de páncreas (ADP). Algúns datos suxiren que a diabetes mellitus é unha consecuencia e non a causa, xa que a miúdo presenta unha evolución inferior a dous anos e nunha gran parte dos casos, arredor do 57 %, desaparece tras a resección do tumor. Independentemente da etioloxía, a pancreatite crónica non hereditaria aumenta arredor dun 15-25 % o risco de adenocarcinoma de páncreas, cun risco maior nos casos con máis de vinte anos de evolución. O risco pode aumentar ata un 70 % no caso da pancreatite hereditaria, especialmente en pacientes fumadores e con diabetes mellitus.

A comprensión dos mecanismos comúns entre a pancreatite crónica e o adenocarcinoma de páncreas pode axudar a identificar os pacientes de alto risco e facilitar o desenvolvemento de ferramentas de avaliación eficaces.

Un dos retos dos estudos epidemiolóxicos sobre a relación da pancreatite ou da diabetes co adenocarcinoma de páncreas é a causalidade inversa. Aínda que a pancreatite crónica de longa duración aumenta claramente o risco de adenocarcinoma de páncreas, este tamén causa pancreatite crónica e aguda. Do mesmo xeito, mentres que a diabetes de longa duración aumenta o risco de ADP, o propio ADP provoca intolerancia á glicosa e diabetes.

Alcohol

Considérase o consumo de alcohol como un posible factor de risco. Sábese que este hábito actúa como factor causal en diversas doenzas dixestivas, como os tumores da orofarinxe e do esófago. Tamén se coñece que o alcohol é un promotor da carcinoxénese no laboratorio. Ademais, o alcohol, xunto cunha dieta rica en graxas, é un importante determinante da pancreatite crónica con calcificación, doenza que se atopou asociada ao cancro de páncreas.

Porén, non existe unha demostración clara da contribución do consumo de alcohol como factor de risco. Os datos son difíciles de interpretar porque este consumo adoita estar asociado ao de tabaco.

Factores hereditarios e síndromes xenéticas

Aproximadamente entre un 5 % e un 10 % dos casos de adenocarcinoma ductal de páncreas (ADP) presentan un compoñente hereditario. Fálase de cancro de páncreas hereditario cando existen dous ou máis familiares de primeiro grao con ADP, ou dous ou máis familiares de segundo grao, un dos cales diagnosticado antes dos 50 anos.

O risco de cancro de páncreas aumenta en certas síndromes hereditarias con modificacións xenéticas transmitidas de pais a fillos, entre as que destacan:

• A sobreactivación do oncóxene KRAS, que produce unha maior expresión da cascada das MAP quinases, dando como resultado unha maior expresión de P-ERK. KRAS está mutado no 90 % dos cancros pancreáticos, aumentando as vías de sinalización proliferativas e de supervivencia.
• A inactivación do xene supresor CDKN2A. Este xene é o encargado de codificar o inhibidor de ciclinas do ciclo celular INK4A; polo tanto, se CDKN2A está inactivado, INK4A non poderá inhibir o ciclo celular. O 95 % dos cancros de páncreas teñen este xene mutado.
• A inactivación de P53. Esta mutación é frecuente en numerosos tipos de cancro, xa que P53, denominada gardiá do xenoma, intervén na regulación da morte ou supervivencia celular. Está mutada entre o 50 % e o 75 % dos cancros pancreáticos.
• A alteración de SMAD4, que provoca unha expresión aberrante de TGF-beta. Esta mutación está presente no 50 % dos cancros pancreáticos.
• O xene BRCA2, mutado na síndrome hereditaria de cancro de mama e cancro de ovario, tamén está relacionado co cancro de páncreas.
• O xene PRSS1 está implicado na pancreatite familiar.
• Os xenes MLH1, MSH2, MLH3, MSH6, TGBR2, PMS1 e PMS2, cuxas alteracións xenéticas poden causar cancro colorrectal hereditario non polipósico (HNPCC), tamén coñecido como síndrome de Lynch. Todos estes xenes interveñen na reparación do ADN.
• O xene STK11 está relacionado coa síndrome de Peutz-Jeghers (PJS), asociada a diferentes cancros do aparello dixestivo.
• A alteración do xene VHL provoca a síndrome de von Hippel-Lindau, que aumenta o risco de padecer cancro de páncreas e carcinoma da ampola de Vater.
• O xene NF1 está implicado na neurofibromatose tipo 1, que aumenta a incidencia de cancros endócrinos como o somatostatinoma.
• A alteración do xene MEN1 adoita producir neoplasia endócrina múltiple tipo 1 e un aumento da incidencia de cancro nas células dos illotes do páncreas.

O grupo sanguíneo ABO é tamén unha condición hereditaria que inflúe no risco de desenvolver cancro de páncreas. Segundo dous estudos independentes de cohortes realizados cun elevado número de persoas, os individuos dos grupos A, B e AB presentan un risco maior de ADP ca os do grupo O.

Permeabilidade intestinal aumentada

Esquema da parede do intestino con permeabilidade intestinal aumentada. Dous dos factores máis potentes que a provocan son certas bacterias intestinais e o glute, tanto en persoas celíacas como non celíacas. Isto permite o paso sen control de substancias ao torrente sanguíneo, co conseguinte posible desenvolvemento de cancros, tanto intestinais como noutros órganos, doenzas autoinmunes, inflamatorias, infeccións ou alerxias.

Descubrimentos recentes demostraron a asociación entre o cancro de páncreas e un exceso de produción de zonulina no intestino.

A función principal da zonulina é regular o fluxo de moléculas entre o intestino e o torrente sanguíneo, relaxando as unións estreitas intercelulares, os denominados «poros» do intestino, para permitir o paso de nutrientes e bloquear o paso de macromoléculas, fragmentos de nutrientes incompletamente dixeridos, toxinas e microorganismos procedentes do intestino proximal.

Cando existe unha sobreprodución de zonulina, ábrense en exceso as unións estreitas da parede intestinal e aumenta a permeabilidade intestinal. O intestino perde así a súa capacidade de barreira protectora e pasan ao torrente sanguíneo substancias que non deberían atravesala. Isto pode ocasionar, tanto no intestino como noutros órganos e en función da predisposición xenética de cada persoa, o desenvolvemento de cancros e de doenzas autoinmunes e inflamatorias. Na maioría dos casos, o aumento da permeabilidade intestinal aparece antes ca a doenza e desencadea o proceso multiorgánico que provoca o desenvolvemento de doenzas sistémicas, como o cancro.

Dous dos factores máis potentes que provocan a liberación de zonulina e o conseguinte aumento da permeabilidade intestinal son certas bacterias intestinais e a gliadina, principal fracción tóxica do glute, independentemente da predisposición xenética, é dicir, tanto en persoas celíacas como non celíacas. Outras posibles causas son a prematuridade, a exposición á radiación e a quimioterapia.

O descubrimento do papel da permeabilidade intestinal no desenvolvemento destas doenzas cuestiona as teorías tradicionais e suxire que estes procesos poderían deterse se se impide a interacción entre os xenes e os factores ambientais causantes mediante o restablecemento da función da barreira intestinal dependente da zonulina.

Cadro clínico

O cancro de páncreas máis frecuente é o adenocarcinoma, pola súa orixe glandular. Os síntomas son variados e inespecíficos e cambian en función da localización do tumor dentro da glándula. A localización máis frecuente do tumor, entre o 60 % e o 70 % dos casos, é a cabeza do páncreas; nestes casos aparece axiña unha ictericia obstrutiva por compresión ou infiltración da vía biliar, secundaria ao crecemento tumoral na súa proximidade. No 30-40 % restante, correspondente aos tumores localizados no corpo e na cola do páncreas, non adoita aparecer ictericia, o que dificulta sospeitar a súa presenza.

É un tumor moi invasivo e con frecuencia vai acompañado da aparición de metástases nos ganglios locorrexionais, de invasión vascular das arterias e veas mesentéricas e de metástases hepáticas.

Os síntomas e signos que poden presentarse inclúen:

• Perda de peso. É o síntoma máis frecuente e precoz. É moi habitual a presenza de anorexia ou falta de apetito, acompañada dunha perda de peso rápida e notable na maior parte dos casos. Adoitan asociarse trazos depresivos, cambios de humor, insomnio e astenia ou cansazo moi marcado.
• Dor epigástrica xorda. Todos os tumores adoitan producir dor localizada no epigastrio e irradiada cara a ambos os hipocondrios e, dun xeito moi característico, cara ás costas, podendo confundirse con dores óseas orixinadas na columna vertebral lumbar. A dor adoita ser máis intensa durante a noite e pode mellorar ao flexionar o tronco cara a diante.
• Cor amarelada da pel e dos ollos, posiblemente combinada con ouriños escuros, que se produce cando o tumor obstrúe o conduto biliar común.
• Aparencia anormal das feces, con feces graxas, malolentes e que flotan.
• Vesícula palpable nun paciente ictérico sen dor abdominal no hipocondrio dereito, coñecida como signo de Courvoisier-Terrier positivo.
• Tromboflebite migratoria recorrente, tamén chamada signo de malignidade de Trousseau. A obstrución da vea esplénica pode producir esplenomegalia e hipertensión portal con varices gástricas e esofáxicas.
• Diabetes mellitus, presente nunha porcentaxe elevada de casos, entre o 50 % e o 80 %, e frecuentemente de difícil control, que require tratamento substitutivo con insulina, aumentando a perda de peso e contribuíndo ao empeoramento do estado xeral xa existente. Tamén pode acompañarse de episodios de pancreatite aguda recorrente, de causa obstrutiva, por infiltración e obstrución parcial do conduto pancreático principal como consecuencia do crecemento do tumor.

Diagnóstico diferencial

Entre as patoloxías que deben descartarse cando existe sospeita de cancro de páncreas inclúense:

• Pseudoquiste pancreático
• Tumores quísticos benignos do páncreas
• Tumores endócrinos benignos do páncreas
• Ampulomas
• Colanxiocarcinomas distais do colédoco
• Coledocolitíase impactada na ampola
• Cefalopancreatite

Diagnóstico

Para confirmar a presenza do cancro de páncreas e delimitar a súa extensión empréganse diversas probas radiolóxicas de imaxe, entre as máis recomendadas a tomografía axial computadorizada (TAC) e a resonancia magnética nuclear (RMN) abdominais, complementadas coa administración de contraste oral e intravenoso, para confirmar a presenza ou ausencia de invasión vascular. A ecografía abdominal simple é pouco sensible e a súa maior utilidade consiste en descartar a presenza de metástases hepáticas nos casos avanzados. Outras técnicas, como a ecoendoscopia ou a colanxiorresonancia, empréganse como complemento da TAC ou da RMN nos casos dubidosos.

As probas de función hepática adoitan estar alteradas, especialmente nos casos que presentan ictericia manifesta. Os marcadores tumorais, como o CA 19-9, teñen unha sensibilidade do 80 % e unha especificidade do 73 %, polo que non se empregan de maneira sistemática con fins diagnósticos, mais utilízanse durante o seguimento para controlar a eficacia dos tratamentos administrados, como a cirurxía ou a quimioterapia.

Diagnóstico precoz e alteracións xenéticas de importancia diagnóstica

Nos últimos anos avanzouse notablemente na investigación dos perfís xenéticos das persoas susceptibles de presentar esta doenza. Diversos estudos identificaron varios polimorfismos dun só nucleótido (SNP) de interese mediante estudos de asociación do xenoma completo (GWAS), que constitúen bos candidatos para investigacións posteriores máis detalladas.

Algúns dos últimos SNP de interese identificados no cancro de páncreas son:

• Rs6971499. Está situado nun intrón de LINC-PINT (long intergenic non-protein coding RNA, p53 induced transcript).
• Rs9581943. Localízase en PDX1, que ten un papel crítico durante o desenvolvemento embrionario do páncreas, na diferenciación do páncreas exócrino e na regulación da función das células beta do páncreas endócrino.
• Rs16986825. Está situado en ZNRF3, que codifica unha proteína ligase reguladora negativa de WNT.
• Rs1561927. É un prometedor SNP, situado nunha rexión non xénica entre PVT1 e LINC00977, mais o seu desequilibrio de ligamento está asociado con outro SNP implicado no cancro de ovario.
• Rs2736098. Localízase no segundo exón de TERT, encargado da subunidade catalítica da telomerase transcriptase reversa e, polo tanto, participante no mantemento da integridade cromosómica.
• Rs7190458. Está localizado no último exón de BCAR1. A proteína adaptadora BCAR1 coordina o ciclo celular, a organización do citoesqueleto e a migración celular.

A presenza de determinados alelos pode duplicar ou mesmo triplicar o risco de padecer cancro de páncreas.

Recentemente, científicos españois e británicos demostraron que a análise de ouriños tamén podería contribuír á detección precoz do cancro de páncreas, xa que as persoas afectadas presentan niveis moi elevados das proteínas LYVE1, REG1A e TFF1.

Tratamento

Os tratamentos empregados con maior frecuencia no cancro pancreático son a cirurxía, a radioterapia e a quimioterapia. A elección do tratamento depende das posibilidades de extirpación cirúrxica do tumor:

• Estadio local: o tumor é candidato a cirurxía curativa.
• Estadio locorrexional: a invasión de grandes vasos ou a afectación dos ganglios impiden inicialmente a cirurxía, polo que a administración previa de quimioterapia ou radioterapia podería permitir que o tumor fose extirpable posteriormente.
• Estadio diseminado ou metastático: a cirurxía non está indicada e debe considerarse outro tipo de tratamento, xeralmente a quimioterapia.

Cirurxía

Só arredor do 20 % dos pacientes con cancro de páncreas son candidatos a unha cirurxía curativa, debido ao diagnóstico tardío desta doenza.

Na cirurxía do cancro de páncreas pode extirparse todo o páncreas ou só unha parte, segundo a localización e o tamaño do tumor dentro do órgano. As técnicas cirúrxicas máis empregadas son:

• Pancreatoduodenectomía ou cirurxía de Whipple: consiste na extirpación da cabeza do páncreas. Para iso, extráense o duodeno, a vesícula biliar e o conduto secretor. Consérvase unha parte do páncreas para que poida continuar funcionando, polo que se conecta ao intestino delgado.
• Pancreatectomía distal: extírpase unicamente a rexión da cola do páncreas.
• Pancreatectomía total: extírpanse a totalidade do páncreas, a vesícula biliar, o bazo, o duodeno, unha parte do estómago e os ganglios linfáticos da zona. Con este tipo de cirurxía é necesario administrar insulina ao paciente para controlar os niveis de azucre no sangue.

A cirurxía pode combinarse con radioterapia ou quimioterapia con dous obxectivos:

• Terapia adxuvante: adminístranse quimioterapia ou radioterapia despois da cirurxía, co obxectivo de eliminar calquera célula tumoral residual que poida reactivar o cancro.
• Terapia neoadxuvante: adminístranse radioterapia ou quimioterapia antes da intervención para intentar reducir o tamaño do tumor, de maneira que posteriormente poida ser extirpado cirurxicamente. Esta técnica está a demostrar unha eficacia cada vez maior, permitindo a cirurxía curativa mesmo en pacientes cuxo tumor se atopaba inicialmente avanzado.

Radioterapia

A radioterapia non se emprega como tratamento exclusivo con intención curativa, xa que as doses necesarias para destruír o tumor serían elevadas e os efectos secundarios, polo tanto, moi graves.

Ademais do seu uso como terapia adxuvante e neoadxuvante, a radioterapia en baixas doses resulta útil como tratamento paliativo, é dicir, cando o tumor se diseminou a outros órganos e está a causar síntomas que diminúen a calidade de vida do paciente.

Quimioterapia

A quimioterapia consolidouse como tratamento de referencia para o cancro pancreático. Segundo o seu obxectivo, clasifícase en:

• Adxuvante: adminístrase co obxectivo de eliminar posibles células tumorais residuais e previr así a reaparición do cancro tras a cirurxía.
• Neoadxuvante: adminístrase antes da cirurxía co obxectivo de reducir o tumor e facer posible, de ser o caso, a súa posterior extirpación.
• Paliativa: adminístrase en caso de tumor inoperable ou metastático, co obxectivo de aliviar os síntomas asociados ao desenvolvemento da doenza.

A gemcitabina é o antineoplásico empregado tradicionalmente na quimioterapia para o cancro de páncreas, tanto en monoterapia como en combinación con outros fármacos, como o nab-paclitaxel. Posteriormente tamén se xeneralizaron as combinacións de oxaliplatino, irinotecán e fluorouracilo.

As liñas quimioterápicas de referencia para o cancro de páncreas son actualmente FOLFIRINOX e Abraxane. Como segundas liñas de tratamento poden citarse FOLFOX, FOLFIRI ou FIRGEM.

Avances en quimioterapia

Durante máis dunha década, desde 1997, a gemcitabina en monoterapia establecérase como o único tratamento con beneficio clínico significativo contra o cancro de páncreas. Desde entón producíronse poucos, mais importantes, avances no tratamento con quimioterapia.

Diversos estudos comezaron a investigar se engadir un segundo fármaco á gemcitabina era máis eficaz ca o tratamento tradicional con gemcitabina en solitario. Porén, ata 2010 só se demostrara que o fármaco erlotinib, comercializado como Tarceva, combinado coa gemcitabina, prolongaba a vida dos pacientes, aínda que a melloría era bastante pequena.

Deste xeito, continuaron as investigacións en procura de combinacións farmacolóxicas que prolongasen a vida dos pacientes e atrasasen a diseminación do cancro. En 2010 produciuse un cambio importante no tratamento do cancro de páncreas coa combinación de tres antineoplásicos, o 5-fluorouracilo, o oxaliplatino e o irinotecán, que, xunto coa leucovorina, conformaron a terapia denominada FOLFIRINOX. Por primeira vez en trece anos, un esquema de poliquimioterapia incrementaba a supervivencia e melloraba a calidade de vida con respecto á gemcitabina. Así, FOLFIRINOX substituíu a gemcitabina como tratamento de primeira liña para o cancro de páncreas avanzado.

Malia os resultados obtidos con FOLFIRINOX, este esquema non se xeneralizou completamente na práctica clínica pola súa elevada toxicidade, polo que só os pacientes cun bo estado de saúde son aptos para este tratamento. Como alternativa, en 2013 un novo estudo demostrou tamén a efectividade da combinación de gemcitabina con nab-paclitaxel, comercializada co nome de Abraxane. O perfil de toxicidade deste esquema foi menor ca o de FOLFIRINOX, polo que o seu uso se xeneralizou en maior medida e permitiu que pacientes non aptos para FOLFIRINOX puidesen beneficiarse dun tratamento tamén de primeira liña. Así, desde 2013, FOLFIRINOX e Abraxane establecéronse como tratamentos de primeira liña contra o cancro de páncreas avanzado, tendo demostrado FOLFIRINOX unha maior supervivencia, de 11,1 meses fronte aos 5,5 meses de Abraxane. Ás veces, o tratamento de primeira liña non resulta efectivo desde o principio, por resistencia primaria, ou funciona durante un tempo e posteriormente deixa de facelo, por resistencia secundaria ou adquirida. Nestes casos, como última opción dentro da primeira liña, os pacientes tratados con FOLFIRINOX poderían recibir Abraxane e viceversa.

O último avance en quimioterapia recollido nesta liña de investigación produciuse en 2014, cando se demostrou que as combinacións FOLFOX, FOLFIRI e FIRGEM podían chegar a ser efectivas como tratamentos de segunda liña.

Novos tratamentos e avances

Estase a avanzar cara á terapia personalizada, que procura individualizar o tratamento segundo as características biolóxicas e xenéticas de cada paciente. Porén, aínda é necesario ampliar considerablemente os coñecementos sobre o cancro de páncreas para conseguir unha terapia personalizada eficaz.

Unha das terapias máis prometedoras, que está a ofrecer resultados esperanzadores, é a inmunoterapia. Demostrouse que a combinación das vacinas GVAX e CRS-207 incrementa a supervivencia en pacientes con adenocarcinoma ductal.

Entre os novos estudos que apuntan a posibles avances no tratamento contra o cancro de páncreas destacan os seguintes:

• Descubriuse un novo composto molecular que atacaría o estroma do tumor, o que debilitaría a cuberta da rexión tumoral e permitiría que os antineoplásicos, como a gemcitabina, actuasen directamente sobre o tumor, manténdose o efecto mesmo despois de suspender o tratamento.
• Demostrouse que o ibrutinib tamén debilita a cuberta do tumor pancreático, que pode representar ata o 90 % da neoplasia, o que, en combinación coa quimioterapia, permitiría obter unha vantaxe de supervivencia.
• Investigadores españois probaron que a inhibición da proteína galectina-1, que afecta principalmente o estroma do tumor, provoca unha menor proliferación das células cancerosas, menos vasos sanguíneos tumorais, menos inflamación e, como principal vantaxe, un incremento do compoñente inmunolóxico.
• Científicos británicos descubriron, nun estudo preclínico, que a administración dun composto chamado MM41 consegue reducir ata nun 80 % o crecemento do tumor, chegando nalgúns casos mesmo á súa resección.

Profilaxe

O factor clave na prevención é a consulta médica regular, especialmente cando aparece algún dos síntomas anteriormente mencionados. A detección temperá resulta especialmente importante para conseguir un tratamento eficaz, xa que o cancro pancreático é un dos tumores cunha maior taxa de mortalidade.

Actualmente non se recomenda o cribado poboacional do adenocarcinoma ductal de páncreas (ADP). Unicamente se aconsella realizar vixilancia nas persoas con factores hereditarios asociados a un risco elevado de ADP. O seguimento debe efectuarse en centros especializados e como parte de programas de investigación. A recomendación máis aceptada consiste en realizar unha ecoendoscopia cada un a tres anos a partir dos 35 anos de idade nos pacientes con pancreatite crónica hereditaria, ou dez a quince anos antes da idade do caso máis novo detectado na familia.

Véxase tamén

Ligazóns externas

• Cancro de páncreas na American Cancer Society, (en castelán).